La narcolepsia de tipo 1 es un trastorno neurológico crónico definido por hipersomnolencia asociada a déficit de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo o a cataplejía relatada por el paciente, que requiere, en el segundo caso, una latencia media de sueño inferior a ocho minutos con dos entradas en sueño REM en un test de latencias múltiples del sueño [1]. Frecuentemente concurren fragmentación del sueño nocturno, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas-hipnopómpicas [2]. Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia en nuestro medio de 3,7 casos por cada 100.000 habitantes [3], una edad media de inicio de 25 años y un llamativo retraso en el diagnóstico hasta de 15 años [4]. Actualmente no existe tratamiento curativo y los tratamientos sintomáticos evolucionan con el avance en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad y el desarrollo de nuevas terapias farmacológicas [5,6]. Su evolución cambiante requiere un seguimiento estrecho para ajustar estos tratamientos sintomáticos.
Mujer de 48 años con nefropatía intersticial crónica, hipertensión arterial, dislipidemia e hiperparatiroidismo, que ingresa en el hospital para trasplante renal. Durante el ingreso se evidencian episodios breves recurrentes de desconexión, hipotonía muscular y movimientos sutiles estereotipados en el cuello y las manos. En la anamnesis dirigida explica inicio a los 25 años, con hipotonía muscular parcial variable hasta de 1 minuto de duración, sin pérdida de consciencia, desencadenada por emociones; y también ataques súbitos de sueño (3-5 diarios durante 10 minutos, con sensación reparadora ulterior), fragmentación del sueño nocturno persistente, alucinaciones hipnagógicas-hipnopómpicas frecuentes y parálisis del sueño. El test de latencias múltiples del sueño, tras el alta, confirma el diagnóstico. Se indican siestas breves diurnas y clomipramina (25 mg).
Los síntomas mejoran parcialmente. Tres años después aumentan las cataplejías con episodios de caída al suelo, hipersomnolencia limitante con agorafobia, escasa fragmentación del sueño nocturno y alucinaciones intensas con parálisis del despertar. Se ajusta clomipramina (75 mg) e inicia modafinilo (100 mg) matutino y clonacepam (1 mg) nocturno, con fluctuación de síntomas durante dos años. Valorada por neurología y nefrología, se retiran la clomipramina y el clonacepam, se ajusta el modafinilo (200 mg) y se instaura progresivamente oxibato de sodio hasta 6 g en dos dosis nocturnas, sin afectación de la funcionalidad renal ni del control de la hipertensión arterial. Prácticamente desaparecen las cataplejías, no muestra hipersomnolencia limitante y el sueño nocturno es continuado, sin alucinaciones ni parálisis. Cuatro años después ingresa por pericarditis idiopática con derrame pericárdico y se retira abruptamente el oxibato de sodio. Al tercer día presenta episodios de 20 segundos de hipotonía muscular en el cuello y la mandíbula continuados sin relación con estímulos emocionales, y se considera estado catapléjico, que se resuelve con fluoxetina y la reintroducción del oxibato de sodio. En controles sucesivos se ajusta el tratamiento, y se mantiene prácticamente asintomática con siesta programada, oxibato de sodio (7 g) y mirtazapina (15 mg). Cuatro años después se acentúan las cataplejías, la hipersomnolencia y la fragmentación del sueño nocturno, e inicia episodios diarios de parasomnias (despertares confusionales y sonambulismo con actividades de riesgo). Progresivamente, se retiran los tratamientos y se instaura venlafaxina (75 mg) y pitolisant (36 mg) matutinos y mirtazapina (30 mg) nocturna. Un año después presenta control sintomatológico y siete horas de sueño nocturno continuado, sin efectos adversos ni otras complicaciones.
Presentamos un caso de narcolepsia de tipo 1 con retraso diagnóstico de 23 años desde el inicio de los síntomas. Su evolución insidiosa permitió la adaptación a su sintomatología, sin limitaciones significativas hasta el diagnóstico.
Exponemos los últimos 13 años en la evolución de este caso con la finalidad de ilustrar la adaptación de los tratamientos a su evolución natural. Es importante complementar el tratamiento farmacológico con la adopción de rutinas estables de sueño y la organización de siestas breves, ya que, además de mejorar la hipersomnolencia, permiten ajustar las dosis de los medicamentos, mejorando la adhesión [7]. El seguimiento estrecho multidisciplinario con controles analíticos y de la tensión arterial nos permitió el uso seguro del oxibato de sodio, ya que debe emplearse con precaución en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia renal [8]. Se ha descrito estado catapléjico tras la retirada de la clomipramina [9] y la venlafaxina [10], pero nosotros describimos un caso por interrupción brusca del tratamiento con oxibato de sodio. Con el desarrollo de nuevos medicamentos [11] para la narcolepsia, las guías actuales ya consideran el pitolisant como tratamiento de primera línea y su accesibilidad nos permitió el control de los síntomas tras desestimar el oxibato de sodio por sus efectos adversos.
Para el abordaje de la narcolepsia de tipo 1 es fundamental, como estrategia, identificar el síntoma más limitante para el paciente en cada momento y adaptar su tratamiento a partir de él, atendiendo al desarrollo fluctuante de la enfermedad, la posible aparición de efectos adversos u otras patologías concurrentes [12]. Actualmente, tanto la guía americana [13] como la europea [14] presentan múltiples fármacos disponibles. Estos avances requieren a los profesionales sanitarios una actualización continua para ofrecer las opciones terapéuticas mejor adaptadas a lo largo de la evolución natural de la enfermedad, teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente.
10.07.23.
La redacción de los casos clínicos que han participado en el I Concurso de casos clínicos ‘Abre los ojos en narcolepsia’ no ha recibido ninguna financiación. La publicación del suplemento ha sido patrocinada por Bioprojet España.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Esta biblioteca la componen casos seleccionados a través del concurso Abre los Ojos en Narcolepsia, promovido por Bioprojet España y con el aval de la Sociedad Española del Sueño.
El concurso Abre los Ojos en Narcolepsia tiene
como temática casos clínicos con interés científico y/o asistencial, respecto a su presentación clínica, diagnóstico, abordaje terapéutico, o de cualquier ámbito. Respecto al tratamiento, los casos presentados pueden incluir pacientes de novo, o tratados con medicamentos en combinación o a los que se les haya realizado un cambio en su medicación para tratar la narcolepsia.
La narcolepsia es una enfermedad neurológica, crónica y rara que afecta la capacidad de las personas para regular el sueño. Así, su síntoma más característico es la somnolencia excesiva, que se presenta como una necesidad irresistible de dormir en cualquier momento del día.
Conoce más en: www.lorarodelsueno.es
Un caso clínico favorece una descripción ordenada, tanto de los síntomas como de los acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad, hasta su tratamiento y evolución, facilitando el aprendizaje continuo del profesional y el manejo de la incertidumbre en la práctica clínica diaria.
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