La ROHHAD (rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation) consiste en un cuadro que comienza en niños previamente sanos y en la que el primer signo suele ser la obesidad, seguido de una disfunción hipotalámica y trastornos respiratorios del sueño, que progresan vertiginosamente hasta el fallecimiento del paciente, con 13 años desde el inicio como el mayor tiempo de supervivencia documentado. Se trata de una enfermedad rara, con escasamente dos centenas de casos documentados, y aún es más infrecuente su asociación con la narcolepsia, con tan sólo dos casos descritos hasta el momento. Por tanto, el caso que presentamos se trata del tercero hasta la fecha: un niño cuya evolución es de cuatro años desde el inicio hasta el fallecimiento, que cursa con una clínica de curso devastador que se inicia con excesiva somnolencia diurna (diagnosticada tras las pruebas pertinentes como narcolepsia de tipo 1), a lo que se suman obesidad de rápida progresión con disfunción hipotalámica, desregulación autonómica, hipoventilación durante el sueño, alteraciones conductuales y desenlace fatal.
El caso que presentamos comienza a los 5 años de edad en un niño que ‘come y duerme mucho’, atribuido inicialmente a una vida sedentaria. No obstante, a los 7 años de edad sufre dos episodios de crisis generalizada tonicoclónica con alteración de la natremia, que hacen saltar las alarmas. Su primer ingreso concluye una disfunción del eje hipotalámico-hipofisario, sin hallazgos significativos en las pruebas complementarias. Además, llama la atención su comportamiento, desafiante y agresivo para su edad. Tras una polisomnografía con test de latencias múltiples (Fig. 1) en el alta de su primer ingreso, se diagnostica narcolepsia de tipo 1 (sin cataplejía, pero con niveles de hipocretina-1 bajos: 58,2 pg/mL). Así, la hipersomnolencia que atribuían a ser ‘dormilón’ ya tiene justificación, si bien el resto de los síntomas de la narcolepsia (cataplejía, parálisis de sueño y alucinaciones) nunca estuvieron presentes [1,2]. Durante los siguientes cuatro años se suman síntomas y signos propios de una disfunción hipotalámica importante, entre los que destacan alteración de la termorregulación (frialdad cutánea), hiperprolactinemia, hipotiroidismo, estancamiento de la talla y aumento de 18 kilos de peso en un año, que orientan al diagnóstico definitivo de ROHHAD [3,4]. Los estudios de imagen con resonancia magnética descartaron lesiones estructurales, además de tumores de origen neural, con la realización de gammagrafía con 123I-MIBG. Sucesivas polisomnografías mostraron un deterioro de su calidad de sueño, a expensas de hipoventilación durante el sueño, que pudo documentarse mediante capnografía transcutánea, que mostró una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) > 50 mmHg durante el 72% del sueño (Fig. 2) y una pCO2 media de 52,1 mmHg, con desaturación de O2 importante en ausencia de datos de apnea del sueño. Por todo este cuadro, el paciente recibió multitud de tratamientos (topiramato, risperidona, levotiroxina, presión positiva binivelada en las vías respiratorias nocturna y estricto control de la ingesta calórica e hídrica). Además, se hizo uso de inmunoglobulinas, corticoides, rituximab, ciclofosfamida y etanercept. Nada resultó eficaz para revertir, o al menos detener, el progreso de la enfermedad, que en los últimos ingresos asoció importante desnutrición (obesidad), deshidratación, episodios de agitación incontrolable con auto y heteroagresividad, lo que obligó a hacer uso de nutrición parenteral y sedación. Finalmente falleció a los 11 años de edad, tras seis años desde el inicio de los síntomas y cuatro desde el diagnóstico de ROHHAD [5].
El caso clínico presentado resume el paciente tipo con ROHHAD: obesidad inicial, seguida de clínica propia de disfunción hipotalámica y desregulación autonómica, e hipoventilación durante el sueño. Este síndrome sólo se ha asociado con narcolepsia en dos pacientes, y éste es el tercer caso mundial y el segundo descrito con narcolepsia desde el inicio.
Creemos que este caso resulta de interés científico por varios motivos:
– La excepcionalidad de que dos enfermedades raras ocurran en un mismo paciente.
– La confluencia de dos patologías de etiología no aclarada, que se sospecha que es de origen autoinmune.
– Es extraordinario que se haya producido la narcolepsia dos años antes que la hipoventilación durante el sueño, que es el trastorno respiratorio característico de este síndrome.
Consideramos que la asociación de estos síndromes posibilita apoyar la teoría de la autoinmunidad en la ROHHAD desde la fisiopatología de la narcolepsia. Así, con el caso expuesto imbricamos el estudio de la fisiopatología de la narcolepsia con la ROHHAD, con menos de 200 casos descritos actualmente en la bibliografía [3].
Por un lado, creemos importante exponer este tipo de patología de tan baja prevalencia, pues, aun cuando no existe tratamiento curativo, poder dar a las familias un diagnóstico definitivo puede ayudar a sobrellevar la enfermedad de otra manera; y, por otro lado, para intentar aportar evidencia científica y con el tiempo contribuir a aclarar la fisiopatología, generar conocimiento e investigar futuros tratamientos.
10.07.23.
La redacción de los casos clínicos que han participado en el I Concurso de casos clínicos ‘Abre los ojos en narcolepsia’ no ha recibido ninguna financiación. La publicación del suplemento ha sido patrocinada por Bioprojet España.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Esta biblioteca la componen casos seleccionados a través del concurso Abre los Ojos en Narcolepsia, promovido por Bioprojet España y con el aval de la Sociedad Española del Sueño.
El concurso Abre los Ojos en Narcolepsia tiene
como temática casos clínicos con interés científico y/o asistencial, respecto a su presentación clínica, diagnóstico, abordaje terapéutico, o de cualquier ámbito. Respecto al tratamiento, los casos presentados pueden incluir pacientes de novo, o tratados con medicamentos en combinación o a los que se les haya realizado un cambio en su medicación para tratar la narcolepsia.
La narcolepsia es una enfermedad neurológica, crónica y rara que afecta la capacidad de las personas para regular el sueño. Así, su síntoma más característico es la somnolencia excesiva, que se presenta como una necesidad irresistible de dormir en cualquier momento del día.
Conoce más en: www.lorarodelsueno.es
Un caso clínico favorece una descripción ordenada, tanto de los síntomas como de los acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad, hasta su tratamiento y evolución, facilitando el aprendizaje continuo del profesional y el manejo de la incertidumbre en la práctica clínica diaria.
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