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La anafilaxia, como extremo más grave del espectro de las reacciones alérgicas, de afectación sistémica, aguda y potencialmente mortal, representa una patología de especial interés en pediatría 1.
En Europa, la anafilaxia es un problema común que afecta aproximadamente a 1 de cada 300 habitantes en algún momento de su vida 2 , siendo mayor su frecuencia entre los 0-19 años 3 . Según datos de la red europea de reacciones alérgicas graves, el 27% de los casos de anafilaxia se produce en menores de 18 años 4 . Se ha descrito además un incremento de su incidencia, especialmente en niños y preescolares 1,2,5,6,7,9,10,11 secundario a los ascensos observados en las visitas a servicios de Urgencias12 y en los ingresos hospitalarios por este motivo 2,13,14,15 .
Causas/desencadenantes
La causa más común de anafilaxia en niños son los alimentos (75%), seguida a distancia por los medicamentos (11%) 16. Estudios epidemiológicos de la SEAIC* señalan a la alergia alimentaria como tercer motivo de consulta a los servicios de Alergología en edad pediátrica, con una tendencia al alza. La anafilaxia representa el 7,5% de los casos diagnosticados, siendo la leche de vaca, el huevo, los frutos secos y las frutas, los alimentos implicados más frecuentemente 17 .
Los desencadenantes alimentarios varían según la edad y el área geográfica. En los dos primeros años de vida, la leche de vaca y el huevo son los desencadenantes más habituales; posteriormente, los frutos secos en edad preescolar, siendo el cacahuete el más común en todas las edades. En ciertos países europeos, particularmente en el área mediterránea, el melocotón tiene especial relevancia 10.
La anafilaxia inducida por ejercicio y dependiente de alimentos también debe ser considerada en los niños. Es un tipo especial de alergia mediada por IgE en la que el ejercicio o el consumo de un alimento causante no inducen síntomas por sí solos, pero el ejercicio tras la ingestión del alimento desencadena anafilaxia 18.
Por último, los padres con frecuencia expresan su preocupación sobre el riesgo de anafilaxia por vacunas; sin embargo, son una causa excepcional en niños 19.
Factores de riesgo y casos fatales
El asma es un factor de riesgo de anafilaxia grave en niños 20 y tanto su gravedad como el nivel de control tienen un papel relevante, siendo este objeto de especial atención 21. El comportamiento de riesgo, sobre todo en adolescentes, es un factor predisponente de reacciones graves asociado principalmente al uso insuficiente del AIA* 22,23.
Las muertes por anafilaxia son raras 24. En aquellas relacionadas con alimentos, el 73% son por frutos secos o cacahuete, siendo la leche de vaca responsable del 21% de las muertes en <16 años 25. El riesgo de muerte por anafilaxia aumenta dos veces entre adolescentes en comparación con los niños de 0-2 años 26. En general, los factores de riesgo identificados para la anafilaxia fatal por alimentos en niños incluyen asma coexistente, edad >10 años, alergia al cacahuete o frutos secos y la falta o administración tardía de adrenalina 27,28.
Un tercio de los casos de anafilaxia ocurren en casa, el 25% en restaurantes y un 15% en la escuela 29,30.
Diagnóstico de anafilaxia
La anafilaxia es un diagnóstico predominantemente clínico, con afectación de varios sistemas 30 y de inicio rápido tras la exposición al desencadenante 31. En los niños muy pequeños, el diagnóstico puede presentar algunos desafíos por la dificultad para describir ciertos síntomas como el prurito o la opresión faríngea; y ciertos signos, como la irritabilidad y los cambios de comportamiento, pueden ser difíciles de interpretar 31. La anafilaxia en los lactantes suele afectar a la piel (98%), al sistema respiratorio (59%), al aparato digestivo (56%) y, con menos frecuencia, al sistema cardiovascular 31. Cuando se produce hipotensión, en niños <10 años se define como una tensión arterial sistólica inferior a <70mmHg + (2 x edad en años) o un descenso >30% respecto a un registro basal 32 .
Los síntomas respiratorios aparecen con frecuencia en los niños, especialmente en aquellos que padecen asma; de tal forma que casi el 50% de los niños sin asma que sufren anafilaxia presentan síntomas de las vías respiratorias inferiores, mientras que entre los que tienen asma el porcentaje aumenta al 77% 33.
Se debe mantener la alerta ante la anafilaxia ya que puede suceder sin afectación de la piel 34 . Los signos cutáneos están ausentes en 10-20% de las anafilaxias, hecho que contribuye de manera crítica a la dilación en su diagnóstico y tratamiento 35 .
Manejo
Para el autocuidado temprano de los pacientes con anafilaxia es fundamental educar a los padres y a los niños sobre el riesgo de anafilaxia, el control de las enfermedades concomitantes y los desencadenantes y el autotratamiento de cualquier recurrencia 36. A los pacientes se les deben recetar uno o más AIA 24. Se recomienda que lleven siempre consigo un plan de acción de emergencia escrito y personalizado que ilustre cómo reconocer los síntomas e instruya sobre cómo inyectar rápidamente la adrenalina. Esta debe ser administrada por vía intramuscular en la parte anterolateral media del muslo manteniendo el AIA durante aproximadamente 3-10 segundos. La administración de adrenalina a una dosis de 0,01 mg/kg (1:1.000) es el tratamiento de primera línea y no existen contraindicaciones absolutas para su administración 37. La dosis debe repetirse cada 5-15 minutos si los síntomas son refractarios 24 y tras su administración se debe solicitar asistencia médica 38. Prescribir un AIA o visitar al alergólogo en el año anterior a una reacción alérgica reduce el riesgo futuro de sufrir anafilaxia. Estas medidas preparan a los padres y a los niños para afrontar una reacción y evitar que se agrave 39. Lamentablemente, los estudios demuestran que los AIA son infrautilizados 40.
Durante una anafilaxia es crucial evaluar periódicamente las vías respiratorias, la respiración, la circulación, el estado mental y la piel, posicionar al paciente según sus características y simultáneamente llamar a los servicios de emergencia. La mayoría de los niños deben colocarse en posición supina, a menos que haya dificultad respiratoria, en cuyo caso una posición sentada optimiza el esfuerzo respiratorio; si está inconsciente, el niño puede colocarse en posición de recuperación24 . Al mismo tiempo, y si es posible, se debe eliminar la exposición al desencadenante (p. ej., suspender la administración de medicamentos/agentes terapéuticos) 32 .
El tratamiento de la anafilaxia continúa con el traslado a un entorno de atención sanitaria, idealmente en ambulancia. En niños con anafilaxia y síntomas de broncoespasmo, se pueden administrar agonistas beta-2 de acción corta inhalados (p. ej., salbutamol); sin embargo, en presencia de síntomas persistentes no son alternativa a la administración repetida de adrenalina intramuscular. En caso de obstrucción de las vías respiratorias superiores debe considerarse nebulizar adrenalina 41. Los medicamentos de segunda línea incluyen agonistas beta2-adrenérgicos, glucocorticoides y antihistamínicos 31. Es necesario observar a los niños durante varias horas, siendo especialmente importante en reacciones graves y en aquellas que requieren dosis múltiples de adrenalina 42 .
Conclusiones
La anafilaxia es una patología de especial relevancia en edad pediátrica, siendo los alimentos su causa más común. En los niños, los síntomas respiratorios y la ausencia de afectación cutánea son características que deben ser consideradas en su presentación. El asma, la adolescencia, la alergia al cacahuete o frutos secos y la falta o administración tardía de adrenalina son factores asociados a mayor gravedad. La educación periódica de niños y familias, sobre cómo identificar los episodios, responder adecuadamente y emplear el AIA son vitales y deben ser revisados regularmente.
*SEAIC: Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.
*AIA: Auto-inyector de adrenalina.
Dr. Carmelo Escudero Díez
Jefe de Sección del Servicio de Alergología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid. Especialista en Alergología. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Miembro de los grupos de investigación del Instituto de Salud de La Princesa y de la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital del Niño Jesús. Presidente del Comité de Alergia Infantil de la SEAIC (2018-2022) y miembro del Grupo de Alergia Pediátrica de la EAACI. Proyectos de investigación en las líneas de alergia a los alimentos, rinitis y asma alérgicas. Editor asociado del libro hipanoluso Alergología en la infancia y la Adolescencia (2023). Revisor de la revista Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. Miembro del Comité Científico del grupo de interés en Alergia a Alimentos ALIAdos de la SEAIC. Miembro del Comité Editorial Internacional de la revista Methodo de la Universidad Católica de Córdoba (Argentina). Ponente sobre temas relacionados con alergia a los alimentos, inmunoterapia con alimentos, rinitis y asma en más de 80 cursos, reuniones, jornadas y congresos nacionales e internacionales. Autor de más de 100 publicaciones en revistas científicas y capítulos de libro.
